Presentazione
Scrivere una prefazione per un’opera nata dall’iniziativa di un caro amico e collega è un compito che unisce l’onore accademico al piacere personale. L’ecografia point-of-care è oggi uno strumento fondamentale nella pratica clinica pediatrica. La sua ripetibilità, la non invasività e la possibilità di essere utilizzata a letto del paziente ne fanno una metodica sempre più integrata nel processo decisionale del medico.
Questo manuale pratico nasce con l’obiettivo di offrire un supporto chiaro e operativo a chi utilizza o desidera avvicinarsi all’ecografia pediatrica. Uno degli aspetti più significativi di questo lavoro è la partecipazione di numerosi colleghi e colleghe che hanno arricchito con la propria competenza ed esperienza la stesura di questo testo. Ne deriva un lavoro ricco di prospettive, che riflette lo spirito di collaborazione e di confronto che deve sempre caratterizzare una buona pratica clinica.
Sono certo che questa guida saprà diventare un valido punto di riferimento per la diffusione della pratica ecografica in età pediatrica, favorendo un utilizzo sempre più consapevole e appropriato di questa metodica.
Eugenio Rossi
Presidente della Sezione di Radiologia Pediatrica SIRM
Prefazione
Sono trascorsi molti anni da quando, giovane medico specializzando presso la UOC di Radiologia Pediatrica del P.O. “G. Di Cristina”, iniziai a costruire le basi della mia formazione professionale, scoprendo la straordinaria complessità della medicina pediatrica. L’attività svolta in un presidio ospedaliero con circa 40.000 accessi annui al Pronto Soccorso mi ha consentito di confrontarmi quotidianamente con un’ampia varietà di scenari clinici, spesso caratterizzati da elevata criticità. In questo contesto, l’ecografia point-of-care ha rappresentato fin da subito uno strumento essenziale: una metodica rapida, ripetibile, priva di radiazioni ionizzanti e capace di fornire informazioni determinanti per l’orientamento diagnostico e terapeutico. Negli ultimi anni, l’evoluzione tecnologica e la progressiva miniaturizzazione degli ecografi hanno favorito la diffusione della POCUS, rendendo possibile l’integrazione dell’indagine ecografica direttamente nel processo decisionale clinico, in tutti i setting assistenziali. L’ecografia ha così oltrepassato i confini tradizionali delle sale di radiologia per raggiungere il letto del paziente: in Pronto Soccorso, nei reparti di degenza, sui mezzi di soccorso, in elisoccorso e sul territorio. In questo scenario, la POCUS non deve essere interpretata come una semplificazione dell’ecografia tradizionale, né tantomeno come un’alternativa alla competenza radiologica. Al contrario, essa rappresenta un’estensione della cultura ecografica applicata alla domanda clinica immediata, fondata su protocolli mirati, integrazione multidisciplinare e capacità decisionale rapida. Il radiologo mantiene un ruolo centrale e insostituibile nell’interpretazione avanzata, nella definizione diagnostica completa, nella conoscenza dei limiti metodologici e nell’integrazione multimodale dell’imaging. Tuttavia, proprio questa esperienza deve oggi tradursi anche in condivisione, formazione e collaborazione con i clinici che operano quotidianamente nelle aree dell'emergenza e della terapia.
Questo volume nasce esattamente da questa visione comune. È il risultato della collaborazione tra radiologi, pediatri, neonatologi con cui condivido da anni attività assistenziale, formativa e ricerca nell'ambito delle principali società scientifiche (SIRM, SIUMB, SIMEUP). Amici e colleghi, cui va un grazie di cuore per la passione, la competenza e la disponibilità che sono stati fondamentali nella realizzazione di questo testo.
Tra tutti i colleghi, desidero rivolgere un ringraziamento particolare a Gianni Delmonaco, che con il trascorrere del tempo è divenuto anche un autentico amico. La sua competenza, il rigore scientifico, l’onesta intellettuale e la costante disponibilità hanno rappresentato per me un punto di riferimento prezioso.
Desidero inoltre esprimere la mia sincera gratitudine all’ ARNAS Civico Di Cristina di Palermo e ai Direttori della UOC di Radiologia Pediatrica che si sono succeduti negli anni, per il sostegno professionale e l’ambiente di crescita che hanno contribuito a rendere possibile questo lavoro.
Un sentito ringraziamento va all’Editore Gennaro Ballo che ha creduto fin dall’inizio in questo progetto, contribuendo con estrema competenza e attenzione alla sua concretizzazione.
Il testo è articolato in capitoli, raggruppati in tre parti, e si propone come un manuale pratico. Nella prima parte vengono affrontati i fondamenti della metodica ecografica e i principali protocolli POCUS (FAST, FoCUS, RUSH, VExUS, USABCDE e LUS). La seconda è dedicata alla POCUS clinica focalizzata, organizzata per distretti anatomici e apparati presentati secondo una sequenza che privilegia la rilevanza clinica rispetto al tradizionale ordine anatomico. La terza approfondisce l’integrazione della POCUS nella pratica clinica, con particolare attenzione all’impiego in ambito ambulatoriale e territoriale, nonché agli aspetti relativi alle competenze, alla formazione e alla governance clinica.
Rivolto ai pediatri ospedalieri e territoriali, ai medici dell’emergenza-urgenza, ai radiologi e ai professionisti in formazione, questo libro intende rappresentare uno strumento di riferimento per quanti riconoscono nell’ecografia point-of-care un supporto fondamentale all’inquadramento clinico del paziente pediatrico. Perché la POCUS non appartiene a una singola disciplina: appartiene al paziente. Ed è proprio nella collaborazione tra competenze differenti che l’ecografia trova oggi una delle sue espressioni più moderne ed efficaci.
Buona lettura.
Giuseppe Paviglianiti
UOC Radiologia Pediatrica
ARNAS Civico-G. Di Cristina, Palermo
Vicepresidente della Sezione di Radiologia Pediatrica SIRM
Prefazione
A ripensarci oggi, sembra lontanissimo il risolino di chi, vedendomi utilizzare in Pronto Soccorso un vecchio ecografo “fuori uso” per fare ecografie polmonari, mi chiedeva quando avrei smesso di “giocare” con l’ecografo. Era il 2008. Non ho ancora smesso, e se oggi la POCUS è diventata la compagna indispensabile di migliaia di medici dell’emergenza-urgenza, evidentemente non era un gioco….
Perché tanto successo?
Perché la POCUS è uno sguardo in più sul paziente, immediato e potente. Non è una scorciatoia diagnostica né una moda tecnologica: è uno strumento clinico straordinario, capace di amplificare le capacità del medico quando viene utilizzato con formazione adeguata, umiltà e consapevolezza dei propri limiti. Conoscere le sue potenzialità significa anche riconoscerne i confini. Nei contesti d’urgenza, dove rapidità decisionale e precisione diagnostica sono essenziali, la point-of-care Ultrasound (POCUS) ha cambiato profondamente il modo di valutare il paziente al letto del malato. Non più semplice indagine strumentale, ma estensione immediata del ragionamento clinico del medico. La pandemia da COVID-19 ha ulteriormente accelerato questa evoluzione culturale, dimostrando concretamente il valore dell’ecografia bed-side nei contesti critici,tuttavia il percorso della POCUS non è stato privo di resistenze iniziali, soprattutto per il timore di utilizzi impropri o sovrapposizioni di competenze, periodo di cui, come accennato, sono stato testimone. Oggi, però, il confronto tra pediatri d’urgenza, radiologi e cardiologi si è trasformato in una collaborazione sempre più efficace, con stesura di protocolli condivisi, centrati sul beneficio del paziente.
Finalmente anche in pediatria, seppur con ritardo rispetto alla medicina dell’adulto, grazie anche all’entusiasmo dimostrato delle nuove generazioni di medici in formazione specialistica, la POCUS sta trovando lo spazio ed il ruolo che merita.
Il volume è stato scritto da chi la POCUS non la predica soltanto, ma la pratica ogni giorno con passione, rigore ed efficacia, nella complessità reale dell’emergenza-urgenza pediatrica. Nasce dall’esperienza diretta al letto del paziente, dalla volontà di condividere competenze pratiche e dalla consapevolezza che ogni strumento, anche il più potente, debba essere utilizzato con equilibrio, metodo e senso critico. Se usata con rigore, umiltà e competenza, la point-of-care ultrasound rappresenta oggi una delle più importanti evoluzioni della medicina moderna. Ed è difficile immaginare il futuro dell’emergenza pediatrica senza questo straordinario strumento al nostro fianco.
Buona POCUS a tutti!
Angelo Giovanni Delmonaco
S.C. Pediatria d'Urgenza
Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino
Scrivere una prefazione per un’opera nata dall’iniziativa di un caro amico e collega è un compito che unisce l’onore accademico al piacere personale. L’ecografia point-of-care è oggi uno strumento fondamentale nella pratica clinica pediatrica. La sua ripetibilità, la non invasività e la possibilità di essere utilizzata a letto del paziente ne fanno una metodica sempre più integrata nel processo decisionale del medico.
Questo manuale pratico nasce con l’obiettivo di offrire un supporto chiaro e operativo a chi utilizza o desidera avvicinarsi all’ecografia pediatrica. Uno degli aspetti più significativi di questo lavoro è la partecipazione di numerosi colleghi e colleghe che hanno arricchito con la propria competenza ed esperienza la stesura di questo testo. Ne deriva un lavoro ricco di prospettive, che riflette lo spirito di collaborazione e di confronto che deve sempre caratterizzare una buona pratica clinica.
Sono certo che questa guida saprà diventare un valido punto di riferimento per la diffusione della pratica ecografica in età pediatrica, favorendo un utilizzo sempre più consapevole e appropriato di questa metodica.
Eugenio Rossi
Presidente della Sezione di Radiologia Pediatrica SIRM
Prefazione
Sono trascorsi molti anni da quando, giovane medico specializzando presso la UOC di Radiologia Pediatrica del P.O. “G. Di Cristina”, iniziai a costruire le basi della mia formazione professionale, scoprendo la straordinaria complessità della medicina pediatrica. L’attività svolta in un presidio ospedaliero con circa 40.000 accessi annui al Pronto Soccorso mi ha consentito di confrontarmi quotidianamente con un’ampia varietà di scenari clinici, spesso caratterizzati da elevata criticità. In questo contesto, l’ecografia point-of-care ha rappresentato fin da subito uno strumento essenziale: una metodica rapida, ripetibile, priva di radiazioni ionizzanti e capace di fornire informazioni determinanti per l’orientamento diagnostico e terapeutico. Negli ultimi anni, l’evoluzione tecnologica e la progressiva miniaturizzazione degli ecografi hanno favorito la diffusione della POCUS, rendendo possibile l’integrazione dell’indagine ecografica direttamente nel processo decisionale clinico, in tutti i setting assistenziali. L’ecografia ha così oltrepassato i confini tradizionali delle sale di radiologia per raggiungere il letto del paziente: in Pronto Soccorso, nei reparti di degenza, sui mezzi di soccorso, in elisoccorso e sul territorio. In questo scenario, la POCUS non deve essere interpretata come una semplificazione dell’ecografia tradizionale, né tantomeno come un’alternativa alla competenza radiologica. Al contrario, essa rappresenta un’estensione della cultura ecografica applicata alla domanda clinica immediata, fondata su protocolli mirati, integrazione multidisciplinare e capacità decisionale rapida. Il radiologo mantiene un ruolo centrale e insostituibile nell’interpretazione avanzata, nella definizione diagnostica completa, nella conoscenza dei limiti metodologici e nell’integrazione multimodale dell’imaging. Tuttavia, proprio questa esperienza deve oggi tradursi anche in condivisione, formazione e collaborazione con i clinici che operano quotidianamente nelle aree dell'emergenza e della terapia.
Questo volume nasce esattamente da questa visione comune. È il risultato della collaborazione tra radiologi, pediatri, neonatologi con cui condivido da anni attività assistenziale, formativa e ricerca nell'ambito delle principali società scientifiche (SIRM, SIUMB, SIMEUP). Amici e colleghi, cui va un grazie di cuore per la passione, la competenza e la disponibilità che sono stati fondamentali nella realizzazione di questo testo.
Tra tutti i colleghi, desidero rivolgere un ringraziamento particolare a Gianni Delmonaco, che con il trascorrere del tempo è divenuto anche un autentico amico. La sua competenza, il rigore scientifico, l’onesta intellettuale e la costante disponibilità hanno rappresentato per me un punto di riferimento prezioso.
Desidero inoltre esprimere la mia sincera gratitudine all’ ARNAS Civico Di Cristina di Palermo e ai Direttori della UOC di Radiologia Pediatrica che si sono succeduti negli anni, per il sostegno professionale e l’ambiente di crescita che hanno contribuito a rendere possibile questo lavoro.
Un sentito ringraziamento va all’Editore Gennaro Ballo che ha creduto fin dall’inizio in questo progetto, contribuendo con estrema competenza e attenzione alla sua concretizzazione.
Il testo è articolato in capitoli, raggruppati in tre parti, e si propone come un manuale pratico. Nella prima parte vengono affrontati i fondamenti della metodica ecografica e i principali protocolli POCUS (FAST, FoCUS, RUSH, VExUS, USABCDE e LUS). La seconda è dedicata alla POCUS clinica focalizzata, organizzata per distretti anatomici e apparati presentati secondo una sequenza che privilegia la rilevanza clinica rispetto al tradizionale ordine anatomico. La terza approfondisce l’integrazione della POCUS nella pratica clinica, con particolare attenzione all’impiego in ambito ambulatoriale e territoriale, nonché agli aspetti relativi alle competenze, alla formazione e alla governance clinica.
Rivolto ai pediatri ospedalieri e territoriali, ai medici dell’emergenza-urgenza, ai radiologi e ai professionisti in formazione, questo libro intende rappresentare uno strumento di riferimento per quanti riconoscono nell’ecografia point-of-care un supporto fondamentale all’inquadramento clinico del paziente pediatrico. Perché la POCUS non appartiene a una singola disciplina: appartiene al paziente. Ed è proprio nella collaborazione tra competenze differenti che l’ecografia trova oggi una delle sue espressioni più moderne ed efficaci.
Buona lettura.
Giuseppe Paviglianiti
UOC Radiologia Pediatrica
ARNAS Civico-G. Di Cristina, Palermo
Vicepresidente della Sezione di Radiologia Pediatrica SIRM
Prefazione
A ripensarci oggi, sembra lontanissimo il risolino di chi, vedendomi utilizzare in Pronto Soccorso un vecchio ecografo “fuori uso” per fare ecografie polmonari, mi chiedeva quando avrei smesso di “giocare” con l’ecografo. Era il 2008. Non ho ancora smesso, e se oggi la POCUS è diventata la compagna indispensabile di migliaia di medici dell’emergenza-urgenza, evidentemente non era un gioco….
Perché tanto successo?
Perché la POCUS è uno sguardo in più sul paziente, immediato e potente. Non è una scorciatoia diagnostica né una moda tecnologica: è uno strumento clinico straordinario, capace di amplificare le capacità del medico quando viene utilizzato con formazione adeguata, umiltà e consapevolezza dei propri limiti. Conoscere le sue potenzialità significa anche riconoscerne i confini. Nei contesti d’urgenza, dove rapidità decisionale e precisione diagnostica sono essenziali, la point-of-care Ultrasound (POCUS) ha cambiato profondamente il modo di valutare il paziente al letto del malato. Non più semplice indagine strumentale, ma estensione immediata del ragionamento clinico del medico. La pandemia da COVID-19 ha ulteriormente accelerato questa evoluzione culturale, dimostrando concretamente il valore dell’ecografia bed-side nei contesti critici,tuttavia il percorso della POCUS non è stato privo di resistenze iniziali, soprattutto per il timore di utilizzi impropri o sovrapposizioni di competenze, periodo di cui, come accennato, sono stato testimone. Oggi, però, il confronto tra pediatri d’urgenza, radiologi e cardiologi si è trasformato in una collaborazione sempre più efficace, con stesura di protocolli condivisi, centrati sul beneficio del paziente.
Finalmente anche in pediatria, seppur con ritardo rispetto alla medicina dell’adulto, grazie anche all’entusiasmo dimostrato delle nuove generazioni di medici in formazione specialistica, la POCUS sta trovando lo spazio ed il ruolo che merita.
Il volume è stato scritto da chi la POCUS non la predica soltanto, ma la pratica ogni giorno con passione, rigore ed efficacia, nella complessità reale dell’emergenza-urgenza pediatrica. Nasce dall’esperienza diretta al letto del paziente, dalla volontà di condividere competenze pratiche e dalla consapevolezza che ogni strumento, anche il più potente, debba essere utilizzato con equilibrio, metodo e senso critico. Se usata con rigore, umiltà e competenza, la point-of-care ultrasound rappresenta oggi una delle più importanti evoluzioni della medicina moderna. Ed è difficile immaginare il futuro dell’emergenza pediatrica senza questo straordinario strumento al nostro fianco.
Buona POCUS a tutti!
Angelo Giovanni Delmonaco
S.C. Pediatria d'Urgenza
Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino
Indice testuale
Autori . V
Presentazione (E. Rossi) VII
Prefazione (G. Paviglianiti) IX
Prefazione (A.G. Delmonaco) . XI
Introduzione . XIX
1 FONDAMENTI . 1
1.1 Basi fisiche degli ultrasuoni 1
1.2 Caratteristiche delle immagini ecografiche: iper/iso/ipo/anecogene 4
1.3 Strumentazione di base (Knobology) . 9
1.4 Uso corretto della sonda ecografica . 11
Bibliografia 16
2 L' ECOGRAFIA POINT-OF-CARE (POCUS) IN EMERGENZA E RIANIMAZIONE 17
2.1 POCUS: definizione, ambiti e limiti 17
2.2 Protocollo FAST . 20
2.3 Tecnica d'esame FAST . 25
2.3.1 Quadrante superiore destro (RUQ)-spazio epato/renale . 28
2.3.2 Quadrante superiore sinistro (LUQ)-spazio spleno/renale 30
2.3.3 Quadrante pelvico (spazio retto/uterino o retto/vescicale) 31
2.3.4 Finestra cardiaca . 33
2.3.5 Finestre polmonari (torace destro e sinistro) . 35
Bibliografia 41
3 PROTOCOLLO FOCUS (FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND E VCI) . 43
3.1 Tecnica d'esame FoCUS . 44
3.2 Finestre e Proiezioni Ecografiche 45
3.2.1 Parasternale asse lungo (PLAX) 45
3.2.2 Parasternale asse corto (PSAX) . 46
3.2.3 Apicale 4-camere (A4C) . 46
3.2.4 Subxifoidea (SLAX) . 48
3.3 Versamento Pericardico 49
3.3.1 Finestra vena cava inferiore (SIVC) . 51
3.4 Valutazione della VCI e stima dello stato volemico 52
3.4.1 Caval Index (CI) . 53
3.4.2 Rapporto VCI/Ao . 54
Bibliografia 55
4 POCUS E SHOCK INDIFFERENZIATO:
PROTOCOLLO RUSH - HIMAP/HIPP 57
4.1 Protocollo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) . 57
4.1.1 Tecnica d'esame RUSH - HIMAP/HIPP 57
Bibliografia 60
5 PROTOCOLLO VEXUS (VENOUS EXCESS ULTRASOUND SCORE) 61
5.1 Tecnica d'esame VExUS . 62
5.1.1. Valutazione della vena cava inferiore (VCI) 62
5.1.2. Valutazione Doppler delle vene epatiche 63
5.1.3. Valutazione Doppler della vena porta 64
5.1.4. Valutazione Doppler delle vene renali interlobari . 64
Bibliografia 66
6 PROTOCOLLO US - ABCDE 67
Bibliografia 74
7 ECOGRAFIA INTEGRATA NELL' ARRESTO CARDIO - RESPIRATORIO PEDIATRICO (ACR) . 75
Bibliografia 78
8 ECOGRAFIA DELLE TUMEFAZIONI DEL COLLO . 79
Bibliografia 87
9 ECOGRAFIA DELLE VIE AEREE 89
9.1 Tecnica d'esame 89
9.1.1. Scansioni longitudinali 90
9.1.2. Scansioni assiali . 92
9.1.3. Identificazione della membrana cricotiroidea (MCT) 95
Bibliografia 96
10 ECOGRAFIA POLMONARE LUS (LUNG ULTRASOUND) 97
10.1 Tecnica d'esame LUS 98
10.2 Pattern del polmone normale . 101
10.3 Pattern del polmone patologico . 104
10.3.1 Pneumotorace . 104
10.3.2 Incremento delle linee B . 105
10.3.3 Polmoniti 105
10.3.4 Atelettasia . 107
10.3.5 Versamento pleurico . 107
10.4 LUS neonatale 112
10.4.1 Tecnica d'esame della LUS neonatale 114
10.4.2 LUS score neonatologico 114
10.4.3 Polmone neonatale fisiologico . 115
10.4.4 Tachipnea Transitoria del neonato (TTN) 116
10.4.5 Sindrome da aspirazione di meconio . 117
10.4.6 Sindromi da distress respiratorio (RDS) . 117
10.4.7 Displasia broncopolmonare (BDP) . 118
10.4.8 Bronchiolite 118
10.4.9 Anomalie polmonari congenite: Malformazione adenomatoide cistica (MAC) 120
10.4.10 Pneumotorace, Versamento pleurico, Polmonite, Atelettasia . 120
10.4.11 Diaframma, Ernia diaframmatica, Fusione epatopolmonare . 120
Bibliografia 120
11 ECOGRAFIA DEL DIAFRAMMA 123
11.1 Tecnica d'esame 123
11.1.1 Zona di apposizione (ZOA) . 123
11.1.2 Dinamica respiratoria 125
11.1.3 Valutazione in M-mode: escursione diaframmatica (DE) 125
11.1.4 Valutazione dello spessore diaframmatico . 126
11.1.5 Frazione di ispessimento diaframmatico (DTF) 126
Bibliografia 128
12 ECOGRAFIA POINT-OF-CARE DELL’ADDOME, DELLA PELVI E DELLO SCROTO 129
12.1 Tecnica d’esame . 130
12.2 Enterocolite necrotizzante (NEC) 130
12.3 Stenosi Ipertrofica del Piloro 133
12.4 Invaginazione intestinale 135
12.5 Malrotazione intestinale . 137
12.6 Volvolo intestinale . 138
12.7 Appendicite 139
12.8 Colecisti e calcolosi 142
12.8.1 Colelitiasi e fango biliare 143
12.9 Reni, idronefrosi e calcolosi 144
12.9.1 Idronefrosi 146
12.9.2 Calcolosi renale 147
12.10 Vescica 149
12.10.1 Jet ureterale . 151
12.11 Torsione testicolare 152
12.12 Torsione ovarica 153
Bibliografia 155
13 LA POCUS NELLE MASSE ADDOMINALI . 157
13.1 Tecnica d’esame . 157
13.2 Masse addominali nel neonato e lattante (0-12 mesi) . 158
13.2.1 Idronefrosi 159
13.2.2 Displasia renale multicistica (MCDK) 160
13.2.3 Malattia policistica renale (ARPKD nella prima infanzia) 160
13.2.4 Emorragia surrenalica neonatale 161
13.2.5 Neuroblastoma 162
13.2.6 Cisti ovarica . 163
13.2.7 Duplicazione intestinale . 164
13.2.8 Teratoma sacro-coccigeo . 165
13.3 Masse addominali nel bambino e nell’adolescente . 166
13.3.1 Tumore di Wilms (nefroblastoma) 166
13.3.2 Linfoma addominale 167
13.3.3 Epatoblastoma 168
13.3.4 Teratoma gonadico . 169
13.3.5 Fecaloma 170
13.3.6 Globo vescicale . 171
13.3.7 Idrometrocolpo . 172
Bibliografia 173
14 ECOGRAFIA OCULARE . 175
14.1 Tecnica d’esame . 176
14.1.1 Valutazione del nervo ottico 177
14.1.2 Tecnica di misurazione ONSD . 178
14.1.3 Valutazione del riflesso pupillare . 179
14.1.4 Valutazione dei movimenti extraoculari 180
Bibliografia 180
15 ECOGRAFIA CEREBRALE . 181
15.1 Tecnica d’esame 184
15.2 Criteri ecografici di normalita’- Scala di grigi 191
15.3 Emorragia 193
15.4 Idrocefalo post emorragico 196
15.5 Leucomalacia periventricolare 199
15.6 Trombosi dei seni venosi cerebrali (CSVT) . 201
15.7 Perinatal Arterial Ischemic Stroke (PAIS) 203
15.8 Infezioni del SNC 203
15.9 Malformazioni del SNC 204
15.10 Ecografia transtemporale . 205
15.11 Refertazione di base dell’ecografia cerebrale . 206
Bibliografia 207
16 ECOGRAFIA MUSCOLOSCHELETRICA: TRAUMATICA E NON TRAUMATICA . 209
16.1 Tecnica d’esame . 209
16.1.1 Tecnica Water Bath . 210
16.2 Cellulite 210
16.2.1 Fascite necrotizzante . 211
16.2.2 Ascesso . 211
16.3 Corpi estranei . 212
16.4 Fratture delle ossa lunghe 213
16.5 Frattura del gomito . 215
16.6 Pronazione dolorosa del gomito (sublussazione del capitello radiale) 217
16.7 Fratture della teca cranica 219
16.8 Versamento articolare-Anca 220
16.9 Versamento articolare-Ginocchio . 221
Bibliografia 222
17 POCUS PROCEDURALE 223
17.1 Venipuntura . 223
17.1.1 Tecnica d’esame . 225
17.2 Altre applicazioni procedurali invasive . 226
17.2.1 Accesso vascolare intraosseo 226
17.2.2 Blocchi nervosi periferici . 227
17.3 Altre applicazioni cliniche procedurali . 228
17.3.1 Ruolo nella costipazione 229
Bibliografia 229
18 INTEGRAZIONE, INNOVAZIONE E SISTEMA . 231
18.1 Fondamenti dell’Intelligenza Artificiale applicata alla POCUS . 231
18.2 Applicazioni cliniche in Medicina d’Urgenza 233
18.2.1 Trauma ed eFAST 233
18.2.2 Shock e instabilità emodinamica 233
18.2.3 Insufficienza respiratoria . 234
18.2.4 Prospettive future . 236
18.2.5 Conclusioni 236
Bibliografia 237
19 LA POCUS E IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA (PLS) 239
19.1 La POCUS nella pratica del Pediatra di Libera Scelta: opportunità, limiti e prospettive . 239
19.2 Scenari di applicazione della POCUS nell’ambulatorio del PLS . 241
19.2.1 POCUS cardio-polmonare . 242
19.2.2 POCUS addominale . 244
19.3 Casi clinici 244
19.3.1 Caso 1 - Pneumopatia con versamento pleurico 245
19.3.2 Caso 2 - Stipsi . 245
19.3.3 Caso 3 - Versamento pericardico . 246
19.3.4 Caso 4 - Appendicite . 247
19.4 Conclusioni 247
Bibliografia 248
20 POCUS E GOVERNANCE: CAMPO DI APPLICAZIONE, COMPETENZE E REFERTAZIONE . 249
20.1 Refertazione POCUS: aspetti normativi e standard condivisi 249
20.1.1 Atto medico ecografico ed Ecografia di supporto (Visita Ecografica-Assistita VEA) 250
20.2 Competenze e formazione 251
20.2.1 Requisiti minimi suggeriti per un curriculum POCUS clinico . 251
20.2.2 Rischi e sicurezza . 252
20.2.3 Raccomandazioni condivise . 252
Bibliografia 252
21 POCUS: GLI ERRORI PIÙ COMUNI . 253
21.1 Errori pre-analitici . 253
21.2 Errori analitici 253
21.2.1 Errori tecnici di acquisizione . 253
21.2.2 Errori interpretativi 255
21.3 Errori post-analitici . 255
21.4 Errori specifici per distretto 256
21.4.1 Polmone 256
21.4.2 Cuore 256
21.4.3 eFAST 257
21.4.4 Vena cava inferiore (VCI) . 257
21.5 Errore post-analitico “fatale” 257
21.6 Conclusioni 258
Bibliografia 258
Presentazione (E. Rossi) VII
Prefazione (G. Paviglianiti) IX
Prefazione (A.G. Delmonaco) . XI
Introduzione . XIX
1 FONDAMENTI . 1
1.1 Basi fisiche degli ultrasuoni 1
1.2 Caratteristiche delle immagini ecografiche: iper/iso/ipo/anecogene 4
1.3 Strumentazione di base (Knobology) . 9
1.4 Uso corretto della sonda ecografica . 11
Bibliografia 16
2 L' ECOGRAFIA POINT-OF-CARE (POCUS) IN EMERGENZA E RIANIMAZIONE 17
2.1 POCUS: definizione, ambiti e limiti 17
2.2 Protocollo FAST . 20
2.3 Tecnica d'esame FAST . 25
2.3.1 Quadrante superiore destro (RUQ)-spazio epato/renale . 28
2.3.2 Quadrante superiore sinistro (LUQ)-spazio spleno/renale 30
2.3.3 Quadrante pelvico (spazio retto/uterino o retto/vescicale) 31
2.3.4 Finestra cardiaca . 33
2.3.5 Finestre polmonari (torace destro e sinistro) . 35
Bibliografia 41
3 PROTOCOLLO FOCUS (FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND E VCI) . 43
3.1 Tecnica d'esame FoCUS . 44
3.2 Finestre e Proiezioni Ecografiche 45
3.2.1 Parasternale asse lungo (PLAX) 45
3.2.2 Parasternale asse corto (PSAX) . 46
3.2.3 Apicale 4-camere (A4C) . 46
3.2.4 Subxifoidea (SLAX) . 48
3.3 Versamento Pericardico 49
3.3.1 Finestra vena cava inferiore (SIVC) . 51
3.4 Valutazione della VCI e stima dello stato volemico 52
3.4.1 Caval Index (CI) . 53
3.4.2 Rapporto VCI/Ao . 54
Bibliografia 55
4 POCUS E SHOCK INDIFFERENZIATO:
PROTOCOLLO RUSH - HIMAP/HIPP 57
4.1 Protocollo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) . 57
4.1.1 Tecnica d'esame RUSH - HIMAP/HIPP 57
Bibliografia 60
5 PROTOCOLLO VEXUS (VENOUS EXCESS ULTRASOUND SCORE) 61
5.1 Tecnica d'esame VExUS . 62
5.1.1. Valutazione della vena cava inferiore (VCI) 62
5.1.2. Valutazione Doppler delle vene epatiche 63
5.1.3. Valutazione Doppler della vena porta 64
5.1.4. Valutazione Doppler delle vene renali interlobari . 64
Bibliografia 66
6 PROTOCOLLO US - ABCDE 67
Bibliografia 74
7 ECOGRAFIA INTEGRATA NELL' ARRESTO CARDIO - RESPIRATORIO PEDIATRICO (ACR) . 75
Bibliografia 78
8 ECOGRAFIA DELLE TUMEFAZIONI DEL COLLO . 79
Bibliografia 87
9 ECOGRAFIA DELLE VIE AEREE 89
9.1 Tecnica d'esame 89
9.1.1. Scansioni longitudinali 90
9.1.2. Scansioni assiali . 92
9.1.3. Identificazione della membrana cricotiroidea (MCT) 95
Bibliografia 96
10 ECOGRAFIA POLMONARE LUS (LUNG ULTRASOUND) 97
10.1 Tecnica d'esame LUS 98
10.2 Pattern del polmone normale . 101
10.3 Pattern del polmone patologico . 104
10.3.1 Pneumotorace . 104
10.3.2 Incremento delle linee B . 105
10.3.3 Polmoniti 105
10.3.4 Atelettasia . 107
10.3.5 Versamento pleurico . 107
10.4 LUS neonatale 112
10.4.1 Tecnica d'esame della LUS neonatale 114
10.4.2 LUS score neonatologico 114
10.4.3 Polmone neonatale fisiologico . 115
10.4.4 Tachipnea Transitoria del neonato (TTN) 116
10.4.5 Sindrome da aspirazione di meconio . 117
10.4.6 Sindromi da distress respiratorio (RDS) . 117
10.4.7 Displasia broncopolmonare (BDP) . 118
10.4.8 Bronchiolite 118
10.4.9 Anomalie polmonari congenite: Malformazione adenomatoide cistica (MAC) 120
10.4.10 Pneumotorace, Versamento pleurico, Polmonite, Atelettasia . 120
10.4.11 Diaframma, Ernia diaframmatica, Fusione epatopolmonare . 120
Bibliografia 120
11 ECOGRAFIA DEL DIAFRAMMA 123
11.1 Tecnica d'esame 123
11.1.1 Zona di apposizione (ZOA) . 123
11.1.2 Dinamica respiratoria 125
11.1.3 Valutazione in M-mode: escursione diaframmatica (DE) 125
11.1.4 Valutazione dello spessore diaframmatico . 126
11.1.5 Frazione di ispessimento diaframmatico (DTF) 126
Bibliografia 128
12 ECOGRAFIA POINT-OF-CARE DELL’ADDOME, DELLA PELVI E DELLO SCROTO 129
12.1 Tecnica d’esame . 130
12.2 Enterocolite necrotizzante (NEC) 130
12.3 Stenosi Ipertrofica del Piloro 133
12.4 Invaginazione intestinale 135
12.5 Malrotazione intestinale . 137
12.6 Volvolo intestinale . 138
12.7 Appendicite 139
12.8 Colecisti e calcolosi 142
12.8.1 Colelitiasi e fango biliare 143
12.9 Reni, idronefrosi e calcolosi 144
12.9.1 Idronefrosi 146
12.9.2 Calcolosi renale 147
12.10 Vescica 149
12.10.1 Jet ureterale . 151
12.11 Torsione testicolare 152
12.12 Torsione ovarica 153
Bibliografia 155
13 LA POCUS NELLE MASSE ADDOMINALI . 157
13.1 Tecnica d’esame . 157
13.2 Masse addominali nel neonato e lattante (0-12 mesi) . 158
13.2.1 Idronefrosi 159
13.2.2 Displasia renale multicistica (MCDK) 160
13.2.3 Malattia policistica renale (ARPKD nella prima infanzia) 160
13.2.4 Emorragia surrenalica neonatale 161
13.2.5 Neuroblastoma 162
13.2.6 Cisti ovarica . 163
13.2.7 Duplicazione intestinale . 164
13.2.8 Teratoma sacro-coccigeo . 165
13.3 Masse addominali nel bambino e nell’adolescente . 166
13.3.1 Tumore di Wilms (nefroblastoma) 166
13.3.2 Linfoma addominale 167
13.3.3 Epatoblastoma 168
13.3.4 Teratoma gonadico . 169
13.3.5 Fecaloma 170
13.3.6 Globo vescicale . 171
13.3.7 Idrometrocolpo . 172
Bibliografia 173
14 ECOGRAFIA OCULARE . 175
14.1 Tecnica d’esame . 176
14.1.1 Valutazione del nervo ottico 177
14.1.2 Tecnica di misurazione ONSD . 178
14.1.3 Valutazione del riflesso pupillare . 179
14.1.4 Valutazione dei movimenti extraoculari 180
Bibliografia 180
15 ECOGRAFIA CEREBRALE . 181
15.1 Tecnica d’esame 184
15.2 Criteri ecografici di normalita’- Scala di grigi 191
15.3 Emorragia 193
15.4 Idrocefalo post emorragico 196
15.5 Leucomalacia periventricolare 199
15.6 Trombosi dei seni venosi cerebrali (CSVT) . 201
15.7 Perinatal Arterial Ischemic Stroke (PAIS) 203
15.8 Infezioni del SNC 203
15.9 Malformazioni del SNC 204
15.10 Ecografia transtemporale . 205
15.11 Refertazione di base dell’ecografia cerebrale . 206
Bibliografia 207
16 ECOGRAFIA MUSCOLOSCHELETRICA: TRAUMATICA E NON TRAUMATICA . 209
16.1 Tecnica d’esame . 209
16.1.1 Tecnica Water Bath . 210
16.2 Cellulite 210
16.2.1 Fascite necrotizzante . 211
16.2.2 Ascesso . 211
16.3 Corpi estranei . 212
16.4 Fratture delle ossa lunghe 213
16.5 Frattura del gomito . 215
16.6 Pronazione dolorosa del gomito (sublussazione del capitello radiale) 217
16.7 Fratture della teca cranica 219
16.8 Versamento articolare-Anca 220
16.9 Versamento articolare-Ginocchio . 221
Bibliografia 222
17 POCUS PROCEDURALE 223
17.1 Venipuntura . 223
17.1.1 Tecnica d’esame . 225
17.2 Altre applicazioni procedurali invasive . 226
17.2.1 Accesso vascolare intraosseo 226
17.2.2 Blocchi nervosi periferici . 227
17.3 Altre applicazioni cliniche procedurali . 228
17.3.1 Ruolo nella costipazione 229
Bibliografia 229
18 INTEGRAZIONE, INNOVAZIONE E SISTEMA . 231
18.1 Fondamenti dell’Intelligenza Artificiale applicata alla POCUS . 231
18.2 Applicazioni cliniche in Medicina d’Urgenza 233
18.2.1 Trauma ed eFAST 233
18.2.2 Shock e instabilità emodinamica 233
18.2.3 Insufficienza respiratoria . 234
18.2.4 Prospettive future . 236
18.2.5 Conclusioni 236
Bibliografia 237
19 LA POCUS E IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA (PLS) 239
19.1 La POCUS nella pratica del Pediatra di Libera Scelta: opportunità, limiti e prospettive . 239
19.2 Scenari di applicazione della POCUS nell’ambulatorio del PLS . 241
19.2.1 POCUS cardio-polmonare . 242
19.2.2 POCUS addominale . 244
19.3 Casi clinici 244
19.3.1 Caso 1 - Pneumopatia con versamento pleurico 245
19.3.2 Caso 2 - Stipsi . 245
19.3.3 Caso 3 - Versamento pericardico . 246
19.3.4 Caso 4 - Appendicite . 247
19.4 Conclusioni 247
Bibliografia 248
20 POCUS E GOVERNANCE: CAMPO DI APPLICAZIONE, COMPETENZE E REFERTAZIONE . 249
20.1 Refertazione POCUS: aspetti normativi e standard condivisi 249
20.1.1 Atto medico ecografico ed Ecografia di supporto (Visita Ecografica-Assistita VEA) 250
20.2 Competenze e formazione 251
20.2.1 Requisiti minimi suggeriti per un curriculum POCUS clinico . 251
20.2.2 Rischi e sicurezza . 252
20.2.3 Raccomandazioni condivise . 252
Bibliografia 252
21 POCUS: GLI ERRORI PIÙ COMUNI . 253
21.1 Errori pre-analitici . 253
21.2 Errori analitici 253
21.2.1 Errori tecnici di acquisizione . 253
21.2.2 Errori interpretativi 255
21.3 Errori post-analitici . 255
21.4 Errori specifici per distretto 256
21.4.1 Polmone 256
21.4.2 Cuore 256
21.4.3 eFAST 257
21.4.4 Vena cava inferiore (VCI) . 257
21.5 Errore post-analitico “fatale” 257
21.6 Conclusioni 258
Bibliografia 258
